Данное заявление пишется в свободном форме, с обязательным указанием трёх вещей:
- адресата;
- основания для отказа;
- Ваших требований.
По ссылке ниже можно скачать образец заявления на отказ от прививок от гриппа в школу/поликлинику/детский сад. Бланк является универсальным.
При этом помните, что форма отказа может быть как письменной, так и устной. Главное, упомянуть следующие статьи закона:
- ФЗ от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ, статью пятую.
- ст. 7, ч. 3 (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей)
- статьи 32,33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1;
PDF-версия (по клику документ откроется в новом окне)
